东部战区总医院内分泌科痛风知识手册一、痛风治疗失败的常见原因1、痛风治疗失败的主要原因之一:疼痛发作了才知道来看病。就像抗洪抢险一样,不能总是等到决堤了才去堵口子,而要平时高筑堤坝,疏导水流,把水位(尿酸值)降下来,就不会再有洪水(痛风急性发作)发生。痛风难治,是因为病人只知道痛的时候来治疗,只能是治标不治本,所有只知道疼了才来看病的,基本都看不好!只有知道不痛的时候来医院诊治,才能真的看得好痛风!2、痛风治疗失败的主要原因之二:由于过度担心药物的副作用,不愿长期服用降尿酸药物,见好就收,好了伤疤忘了痛!高尿酸就跟高血压一样,需要长期用药把尿酸维持在正常水平,这样就不会对身体造成伤害,所以降尿酸药物跟高血压药物一样需要长期维持!不坚持吃药的唯一结果,就是反复疼痛发作,发作到越来越频繁、疼痛越来越厉害,肾脏出现损坏,全身多处痛风石或者关节破坏,然后才“心服口服”老老实实的开始长期用药,但对身体已经造成了不可挽回的伤害,而这些原本可以很简单的通过降尿酸药物完全避免发生的。不按要求维持服用降尿酸药物,就跟放任高血压不吃药,直到高血压脑出血瘫痪以后才肯吃药,是一样的错误,付出的是惨重的代价。二、痛风急性期治疗的重要注意事项大家都知道有一种会使人痛到怀疑人生的病叫做痛风。如中青年男性在饮酒、进食海鲜、吃火锅后出现足趾关节突发红肿热痛,那么可能是痛风急性发作。痛风典型发作常于深夜因关节痛而惊醒,疼痛进行性加剧,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,疼痛严重的甚至相当于酷刑的折磨!痛风首次发作多发生在单个关节,以单侧第一跖趾关节(大脚趾头的第一个关节)最常见,足背、足跟、踝、膝等关节也可发生。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限,常伴有全身不适和发热。痛风性关节炎急性发作期治疗的注意事项: 1. 急性痛风发作时,有条件的患者应立即到医院就诊,而且治疗最好在起病24小时之内开始,治疗越早开始,越有利于病情的改善。2. 痛风急性发作时,受累的关节要制动,请卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重。疼痛缓解72小时后方可恢复活动。3. 局部冰敷或冰袋降温,以减少炎性渗出,缓解红肿和疼痛。冰敷时间每次20分钟,冰袋外面要加布袋。切记此时不可进行按摩和热敷,热敷会扩张血管,加重局部肿胀及疼痛。4. 严格低嘌呤饮食。急性发作期嘌呤摄入量应控制在150毫克以内。避免高嘌呤食物,如海鲜、动物肝脏、鱼、肉汤、鸡汤、蘑菇等。避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。禁酒、禁烟、忌辛辣刺激等。5. 多喝水,每日喝水2000ml以上,增加尿酸的排泄。6. 急性痛风发作应尽早开始药物治疗,以快速缓解症状,其越早治疗效果越佳。可选用的药物有非甾体消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。药物的选择要根据患者的心血管疾病、胃肠道及肾功能状况而定,使用时需及早、足量、正确使用,症状缓解后减停。建议在医生指导下使用。7. 痛风急性发作一般给予非甾体抗炎药消炎止痛治疗。包括非选择性环氧化酶(COX)抑制剂和COX-2抑制剂两种,若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。痛风患者耳熟能详的止痛药,如英太青、扶他林、布洛芬、西乐葆等药物均属于非甾体类抗炎药。非选择性COX抑制剂主要存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等胃肠道不良反应,对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者可选用COX-2抑制剂,其胃肠道不良反应可降低50%;活动性消化道溃疡/出血,或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证。COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加,合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能,严重慢性肾脏病(G4~5期)未透析患者不建议使用。对于严重及顽固性病例,可以联合使用秋水仙碱,但不推荐联合糖皮质激素,其与非甾体类抗炎药合用可增加消化道溃疡、出血的可能性。经常能看到患者乱用止痛药(过量服用、多种成分相似的同时服用、超疗程长期服用),导致消化道大出血、肾功能不全,甚至死亡!8. 秋水仙碱:目前基本摈弃了大剂量冲击的传统用法,而采取安全性更高的小剂量疗法。起始负荷剂量为1.0 mg,l h后服用0.5 mg,12 h后按照0.5 mg,1~3次/d。既提高耐受性、减少不良反应,又不影响疗效。但该药说明书未能及时更新,仍推荐为冲击量,很多人并不就医,仍按照说明书服用,因此出现严重腹泻等症状,甚至有生命危险。提醒痛风患者注意秋水仙碱的使用方法。秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加,常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,症状出现时应立即停药;少数患者可出现肝功能异常,转氨酶升高,超过正常值2倍时须停药;肾脏损害可见血尿、少尿、肾功能异常,肾功能损害患者须酌情减量。秋水仙碱可引起骨髓抑制,使用时注意监测血常规。9. 糖皮质激素:主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状,秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。全身给药时,口服泼尼松0.5mg/kg·d,连续用药5~10 d停药,或者0.5mg/kg·d用药2~5 d后逐渐减量,总疗程7~10d。不宜口服用药时,可考虑静脉使用糖皮质激素。使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应,避免使用长效制剂。急性发作仅累及1~2个大关节,全身治疗效果不佳者,可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素。10. 首次发作的患者,医生指导适合的用药方案后,建议留药备用。因为急性痛风发作的处理争在一个“早”字,越早期用药,关节炎就越容易控制。11. 痛风发作时不要用抗生素:人们通俗的将抗生素称为消炎药,痛风性关节炎使用消炎药似乎顺理成章,但这是一个极大的错误。痛风性关节炎不是细菌性炎症,抗生素对缓解痛风无效,且乱用抗生素,可能会加重肝肾负担。12. 痛风发作,止痛只是第一步,更重要的是后续降尿酸治疗。很多痛风患者并没有接受规范的治疗,只重视痛风急性发作期的止痛治疗,而忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防,这是治疗失败的主要原因!只有切实进行规范治疗,做到尿酸达标,才能真正实现彻底控制痛风的目的。 三、痛风患者尿酸应该降到多少?痛风患者血尿酸目标值一般应持续低于360μmol/L。而对于严重(痛风石、痛风肾结石、慢性痛风性关节炎、痛风经常发作)的痛风患者,血清尿酸应低于 300μmol/L,有助于加速结石和晶体溶解,很多患者通过1~2年的认真坚持治疗,将尿酸一直控制在300以下,不光再也没有疼痛发作,连全身的痛风石、肾脏的痛风结石逐渐全部溶解消失,完全恢复到正常的状态。但也有患者,宁可反复做手术把痛风石切掉、甚至多次手术换人工膝关节,也不愿每天吃一片药,结果就是“野火烧不尽,春风吹又生”,全身关节、肾脏的结构和功能损坏,导致残疾和严重的肾衰,医务人员看了都非常可惜和心痛,因为这一切都是可以避免的!但尿酸也不宜低于 180μmol/L。起始治疗后每 2~4 周监测 1 次血尿酸为宜,直到血尿酸达标。达标后可逐渐、适当延长监测频率,如每1~3个月复查一次。 四、重视痛风的肾损害痛风的关节痛大家都很重视,因为痛风的关节痛得过一次可能就终身难忘了。但是痛风还常常会造成肾脏损伤,因为没有明显的疼痛和其它的比较明显的症状,往往容易被患者所忽视,痛风所致的肾脏损害经常出现在痛风关节炎反复发作之后,但是在痛风关节炎发作之前也有可能发生。痛风肾脏损害有慢性痛风性肾病、急性梗阻性肾病及尿路尿酸结石。慢性痛风性肾病是最常见的肾脏损害, 主要是因为高尿酸血症造成肾脏过度排泄尿酸而引起尿酸盐结晶沉积于肾脏组织。慢性痛风性肾病早期无症状,间歇出现少量蛋白尿, 随着病情的发展可出现持续性蛋白尿, 还可有镜下血尿, 可有轻度浮肿、高血压、夜尿增多、尿比重降低。如长期不治疗会因间质性肾炎或肾结石导致肾功能不全而胁生命, 需要进行血透治疗。痛风和高尿酸血症是一种慢性病, 长期将血尿酸控制在正常水平是治疗成功的关键,也是防治痛风和高尿酸血症所致的慢性肾病的关键。如果服用降尿酸药物一段时间后因痛风不再发作而停药, 血中尿酸不久后会再度升高, 通常痛风也会再度发作。而且即使不痛还是要坚持服药,对肾脏损伤会有治疗和保护作用。对痛风性肾病和尿酸盐肾病的治疗, 除积极控制血尿酸水平外, 碱化尿液、多饮水十分重要。尿酸性尿路结石大部分可溶解,自行排出,一旦发生尿检异常, 如蛋白尿、镜下血尿或管型尿, 甚至肾功能异常, 要及时到肾脏科或泌尿外科就诊。五、饮料切不可乱喝1、果汁饮料可以喝吗? 我们鼓励痛风患者多饮水,维持每天尿量至少2000ml,有些患者觉得白开水没有滋味,难以下咽,就用饮料来代替水分。尤其到了炎热的夏季,满身是汗,此时来一瓶冰镇的果汁饮料,该是多么的酣畅淋漓啊!且慢,如果您是痛风患者,请三思而后行,因为味蕾短暂的爽快之后,降临的可能会是关节的痛彻心扉。为什么不起眼的一瓶果汁饮料,会带来如此不可承受之“痛”?下面我们就来细说一下。您不妨走进超市,随便选一瓶果汁饮品或者运动型功能饮料,看一下里面的成分配方,就会发现几乎每一种都含有白砂糖(成份为蔗糖)或者果葡糖浆(亦作高果糖玉米糖浆(HFCS)),蔗糖里面含有50%葡萄糖和50%果糖,果葡糖浆作为一种最常用的甜味剂,主要成分也是果糖,被广泛用于加工甜饮料、烘焙糕点、奶粉、冰淇淋等。果糖存在于甘蔗、甜菜、蜂蜜和大多数水果中,是所有单糖中最甜的一种。果糖摄入增多,不仅在肝脏代谢的过程中,产生大量的嘌呤产物,引发尿酸的生成增多,而且还会通过胰岛素抵抗抑制尿酸的排泄,导致痛风患者尿酸升高和诱发关节急性疼痛发作。怎么也没想到,这些嘌呤含量为0的含果糖饮料,竟然和痛风的发病有关!较多研究均发现,含果糖饮料会升高尿酸水平,不仅会增加痛风的发病风险,还会增加肥胖、高血压和糖尿病的风险。另外还有研究发现,高果糖摄入与痛风病人肾结石发生有关。那不喝添加了果糖或者甜味剂的饮品,改喝鲜榨果汁行不行呢?答案是:也不推荐痛风患者较多饮用鲜榨果汁。因为新鲜水果里含有较多果糖,榨成果汁后,膳食纤维和果胶成分损失较大,果糖比例会更高。而且摄入果汁的量往往比食用完整水果的量更多,以橙汁为例,榨成一杯橙汁需要至少2-3个橙子,含果糖量也成倍增加。另外食用和吸收的速度也不一样,一个完整水果要啃好一会儿,果糖被膳食纤维包裹着,消化吸收速度较慢;而榨成汁不但几口就能喝完,同时液态果糖会以极快的速度被人体吸收,很容易迅速造成果糖摄入过量,导致尿酸急速升高。国外研究显示,每天饮用1份、2份以上橙汁的妇女,痛风发病风险分别增加41%和142%。和每月喝果汁少于1杯的男性相比,每月喝果汁在2杯以上的男性得痛风的机会升高了81%,尤其是橙汁和苹果汁,和痛风的关系最为密切。更有专家提出了“果糖饮料甚于酒精”的说法,较多饮用鲜榨果汁甚至比酒精更易引发痛风。综上所述,建议大家在平时选购饮料的时候必须看清楚饮料的配方,最好不饮或少饮含果糖饮料或鲜榨果汁,以免对痛风控制造成不利的影响。
垂体瘤患友们: 新年好! 因新型冠状病毒感染肺炎防控要求,垂体瘤患者近期到医院的规律复诊存在一些困难,为帮助患友安全度过疫期,现将垂体瘤患者防治新型冠状病毒感染肺炎的特别注意事项提醒如下:1、垂体瘤患者特别是垂体前叶功能减退的患者,只要垂体功能控制在正常范围,抵抗力跟正常人没有差别,按照正常的防控要求就可以防范新型冠状病毒感染肺炎,无需恐慌。2、尽量减少外出活动,按要求进行个人防护和洗手。主动做好个人与家庭成员的健康监测,若出现发热、咳嗽等可疑症状,应及时到指定医院就医。3、按医嘱服用强的松或者氢化可的松、甲状腺激素等每日所需的替代药物,绝不能随意减量或者漏服。随身携带卡片,注明自己为垂体瘤或垂体功能不全患者,以便在万一晕倒时,能让救助人员尽快明确晕厥的原因(容易被误认为是脑出血、脑梗塞、心脏病,延误救治),而采取及时正确的治疗。到任何医院和科室就诊时,必须主动说明自己为垂体或肾上腺皮质功能不全患者,以便医生能够准确判断病情和治疗。4、生病的时候(如感冒)需要特别注意(否则有生命危险!!!):①如轻度感冒无发烧、轻度受伤或有轻度情绪紧张、焦虑恐惧,临时增加5mg氢化可的松(强的松1.25mg)。②如出现发热,应立即到指定医院的发热门诊就诊,排除新型冠状病毒感染的肺炎。不管是否为新型冠状病毒感染的肺炎,都需要自行或者提醒诊治的医生,根据发热及全身情况调整糖皮质激素的剂量。l 发热<38℃临时增加10mg氢化可的松(强的松2.5mg)。l 发热≥38℃或出现上呼吸道感染、呕吐、腹泻等应激情况,以及长期处于高度心理压力如抑郁、恐惧,临时将糖皮质激素量增加1-2倍,直至痊愈,一般4~5天之内即可控制,然后直接恢复到原来剂量,无需递减。l 严重外伤、严重疾病必须立即到医院住院,并尽快请内分泌科会诊根据情况增加用量!5、疫情结束后,请尽快到我院垂体瘤联合门诊复诊。但如果出现剧烈头痛、视力急剧下降等症状,请尽快在当地检查头颅CT或MRI,如果诊断为垂体瘤卒中,尽快来我院神经外科就诊!祝您健康、平安、顺利度过疫期!
经常有垂体泌乳素瘤的患者检查泌乳素>4300 mIU/L(或者>200 ng/ml),医生给予服用溴隐亭后,一两个月复查泌乳素还是>4300 mIU/L,然后把溴隐亭再加量,过一两个月复查泌乳素还是>4300 mIU/L。这时患者甚至一些医生就会非常失望,认定为溴隐亭药物不敏感,建议换药或者改为手术治疗。其实真实情况未必是这样,很多时候是因为治疗前的泌乳素水平太高了,达到好几万,甚至几十万,极少数还会超过一百万。只是因为测定方法的限制,超过4300mIU/L都不能直接测出具体的数据。所以即使高达100万,化验报告上也只是标注为>4300 mIU/L,而患者泌乳素即使是5000 mIU/L,也是同样标注为>4300 mIU/L。所以从>4300 mIU/L不能判断出患者的泌乳素究竟有多高!实际上大多数患者对于溴隐亭都很敏感,服药一段时间后泌乳素已经开始显著下降,例如从几十万降低到十几万,后面又继续下降到几万甚至1万,只是因为均超过4300 mIU/L,所以每次的化验单上都同样是“泌乳素>4300 mIU/L”,就像飞机从万米高空逐渐下降一样,因为一直在云层上面,我们在地面看不到云层上面的飞机,不知道其实飞机一直在快速下降(但你看不到飞机下降不能就武断的判定为没有下降),只有飞机降落到云层下面进入我们的视线范围(类似于泌乳素的4300 mIU/L),我们才能明确看到它的下降。如何避免这样的误判呢,应该跟您的医生商量,重新抽血请检验科的医生专门为您把血稀释10倍甚至100倍,把测定出来的数据再乘以10或者100,得出的才是您真实的泌乳素的数值。每次通过稀释测出的数值之间的对比才有意义,就像飞机的海拔高度,就能准确判断出是否在下降。因此我们以后不能简单的根据“泌乳素>4300 mIU/L”,就轻易下结论认为溴隐亭药物不敏感,其中相当一部分是药物敏感的,完全可以不需要手术治疗。
胎儿甲状腺于孕10~12周开始形成,18~20周胎儿的下丘脑、垂体、甲状腺轴开始形成并分泌TSH,随着TSH浓度的增加,T4的水平开始增高,甲状腺激素水平对胎儿脑的发育有重要作用。甲状腺激素可以透过胎盘,动物实验显示可以在胎儿体内检测到母体的T4,孕中期以前,胎儿甲状腺激素完全依赖母体供应,胎儿后天的精神及运动技能的发育依靠母体健全的甲状腺功能。胎儿脑发育的第一个快速发育期在妊娠4--6个月,脑发育研究显示,如果此期母体甲状腺激素供应不足,可以导致胎儿神经发育障碍,这种损伤是不可逆性的。因此妊娠早期治疗对降低胎儿并发症最为重要。2017年美国ATA指南推荐,妊娠前甲减或亚临床甲减的女性在备孕阶段,孕前应评估TSH水平,并随之调整LT4的剂量,以保证TSH小于2.5 mIU/L;怀疑或确诊妊娠时,应该将LT4剂量增加20%~30%,或者每周额外增加2天的剂量,并马上就医以进行快速测试并进一步评估,其TSH治疗目标为妊娠特异性参考范围的下半部分,如果没有特异性参考范围时, TSH目标应低于2.5mIU/L。妊娠期新诊断的甲减患者或亚临床甲减患者,应将LT4快速增加到有效剂量,TSH治疗目标为妊娠特异性参考范围的下半部分,如果没有特异性参考范围时, TSH目标应低于2.5mIU/L。替代药物的选择,推荐口服左旋甲状腺素。其他甲状腺制剂如三碘甲状腺原氨酸或干甲状腺片,不推荐在妊娠期使用。2012年CSE指南对提出根据TSH值分层,给予不同的LT4初始剂量:2.5<TSH≤5.0mIU/L,LT4初始剂量建议为50ug/日;5.0<TSH≤8.0mIU/L,LT4初始剂量建议为70ug/日;8.0<TSH≤17.2mIU/L,LT4初始剂量建议为100ug/日。根据监测情况再行调整LT4剂量,确保TSH达到目标值范围。关于甲状腺功能监测频率,合并甲减或亚甲减的孕妇(无论治疗与否)、存在甲减风险的孕妇(TPOAb阳性但甲功正常)在孕期中应每4周评估其甲功情况直至孕中期,孕30周左右时至少检查1次TSH。在分娩后,LT4应该减少到患者的孕前剂量,产后 6周后复查甲状腺功能。妊娠期间起始LT4治疗的女性,分娩后可能无需LT4治疗,特别是当LT4的剂量≤50ug/日时,如果需要停用LT4,应当由患者和医生共同协商做出决定,如果停用,应在6周内评估血清TSH水平。由于亚临床和临床甲减会对乳汁的产生和分泌存在不利影响,需要母乳喂养的哺乳期妇女应给予LT4治疗。对于新生儿和婴儿的监测方面,由于先天性甲状腺功能减退症是引发婴幼儿智力损害最常见的原因,经治疗可减轻其对婴幼儿智力的损害。2017年美国ATA指南建议所有新生儿在生后2~4天通过血样筛查先天性甲减。而对于确诊的先天性甲减患儿,推荐LT4治疗,起始剂量取决于初始甲状腺功能减退的严重程度;对于足月新生儿推荐LT。起始治疗剂量为10~1 5ug/(kg·d);为获得最佳的认知结果,对于早产儿一般在2周内开始使用低剂量的LT4治疗。LT4治疗过度或不足,均会对新生儿产生不利影响,因此需要在开始治疗的3年内密切随访血清TSH和甲状腺素水平。
由于妊娠期妇女生理状态发生改变,妊娠期甲状腺激素随之出现显著生理改变。(1)在雌激素的刺激下,肝脏甲状腺索结合球蛋白(TBG)产生增加,清除减少。TBG从妊娠6—8周开始增加.妊娠第20周达到顶峰.一直持续到分娩。一般较基础值增加2~3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加,所以这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平;(2)妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加。通常在8~10周达到高峰.浓度为30000~100000IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似,具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌,使血清TSH水平降低20%~30%。导致TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L,20%孕妇可以降至0.1 mIU/L以下。在妊娠8~14周,血清hCG与TSH呈“镜像”关系,一般hCG每增高10000IU/L,TSH降低0.1mlU/L,妊娠10~12周是下降的最低点。(3)妊娠早期hCG与FT4水平线性相关,FT4水平较基线上升10%~15%。(4)因为母体对胎儿的免疫耐受作用.甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降。妊娠20~30周下降至最低滴度,降低幅度为50%左右,分娩后甲状腺抗体滴度回升,产后6个月恢复到妊娠前水平。妊娠期甲状腺毒症常见原因为Graves病和妊娠期一过性甲状腺毒症(syndrome of gestational hyperthyroidism, SGH)。其中,妊娠期间Graves病发病率为0.2%,而妊娠期一过性甲状腺毒症发病率可达1%~3%。另外毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎及促甲状腺素分泌性垂体腺瘤、卵巢甲状腺肿、TSH受体基因突变等疾病也会导致甲状腺毒症,但并不多见。妊娠期Graves 病常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。高代谢率使机体处于负氮平衡状态,使交感神经兴奋性增加,对母婴危害极大,若处理不当可致胎儿甲亢、畸形、死胎、流产及母亲甲亢危象等不良产科并发症的发生,故提倡早期诊断与治疗,积极控制甲亢症状,确保孕妇安度妊娠期及分娩期,确保胎儿正常发育。而GTT 由于其具有自限性,一般无需特殊治疗。因此两者之间的鉴别诊断尤其重要。SGH 1982年被首次报道,一般发生在妊娠前半期,呈一过性,与hCG产生增多,过度刺激甲状腺激素产生有关,临床特点是8~10周发病,可有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,但正常妊娠会出现高代谢症候群甲状腺功能亢进的许多症状或体征如心悸、心动过速、多汗、听诊闻及心脏收缩期杂音,有时仅凭症状难以鉴别。实验室检查出现血清FT4和TT4升高,血清 TSH 下降甚至无法测出,甲状腺自身抗体阴性。妊娠早期血清hCG 正常值为38~173 kU/L,GTT 患者hCG 多大于200 kU/L,过高的hCG除了导致妊娠反应加重,还能刺激甲状腺组织分泌甲状腺激素,因此SGH与妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum)密切相关。妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈恶心、呕吐,体重下降5%以上,伴有脱水和酮症,血清hCG水平升高,发病率0.5-10/1000。30-60%的妊娠剧吐者发生SGH。SGH以对症治疗为主,妊娠剧吐需要控制呕吐,纠正脱水,维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗。因为即使不给予抗甲状腺药物治疗,约70%的GTT 患者在妊娠第一期末(平均为14. 4周)甲状腺功能恢复正常,而其余多在18 周时恢复正常。部分患者血清TSH 在妊娠第二期末仍可被抑制。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时,可以短期使用ATD密切观察,Graves病甲亢不易缓解,往往需要持续ATD治疗。除了一些报道指出可引起胎儿体重下降外,SGH对产科结局无明显影响。因此,妊娠一过性甲状腺毒症也被形象地称为“披着狼皮的羊”。妊娠一过性甲状腺毒症和妊娠期Graves甲亢鉴别诊断鉴别要点妊娠期Graves甲亢妊娠一过性甲状腺毒症发生时间可发生在妊娠的任何阶段(本次妊娠中新发甲亢)妊娠前已经确诊患甲亢(甲亢合并妊娠)常发生在妊娠的前半期,呈一过性发病机制甲状腺自身免疫异常或甲状腺自主高功能分泌过多的HCG刺激甲状腺激素分泌临床特点有高代谢症状群,而且症状常常较重,持续时间较长常有甲状腺肿、突眼。可有甲状腺疾病家族史合并妊娠剧吐等妊娠反应,可出现脱水、酮症。有高代谢症状群,但症状相对较轻,持续时间短,通常没有甲状腺肿、突眼。实验室检查血清TSH降低、FT4升高可有血清TRAb、TPOAb阳性血清TSH降低,FT4升高,但升高的程度相对低血清TRAb、TPOAb阴性血清hCG水平显著升高可有电解质紊乱、酮体阳性治疗低剂量ATD治疗心率较快、症状较重者可考虑联用β受体阻滞剂密切监控药物的反应支持疗法为主,控制呕吐,纠正脱水和电解质紊乱。一般不给予抗甲状腺药物治疗,可使用β受体阻滞剂。预后控制良好者对产科结局无明显影响,控制不良可能导致妊娠丢失、妊高症、早产、低出生体重儿、胎儿宫内生长受限、死产、甲状腺危象等。ATD对胎儿发育有潜在风险。一般在妊娠14-18周,血清甲状腺激素可恢复至正常,对产科结局无明显影响。
妊娠期的生理性改变导致甲状腺相关激素的水平不同于非妊娠期,且妊娠早、中、晚期的甲状腺激素水平均不相同,设定妊娠期特异的甲状腺功能参考值范围一直是热点问题且存在一定的争议。1、妊娠期TSH的正常范围影响TSH的因素有很多,例如生理节律、季节变化、种族、性别、年龄、孕龄、试剂来源和检测方法、体重和碘营养状况,我国实施普遍食盐加碘法规以来,总体人群的血清TSH轻度升高。妊娠早期母体血清人绒毛膜促性腺激素水平升高也可刺激TSH受体,使甲状腺激素分泌增加,最终反馈性抑制TSH的释放。随着妊娠进展,妊娠中晚期TSH水平逐渐升高但仍低于非妊娠期水平。多达15%的健康妇女妊娠早期血清TSH值低于非妊娠期时血清TSH最低限值(0.4 mIU/L)。因此整个妊娠期血清TSH值均低于非妊娠期水平。2011年美国ATA指南中和2012我国CSE指南推荐,妊娠早期血清TSH的参考值上限为2.5 mIU/L,妊娠中期和晚期的血清TSH参考值上限为3.0mIU/L。但越来越多的研究证明,妊娠早期血清TSH上限值明显高于2.5mlU/L。近年来包括中国在内的多项研究表明,妊娠早期女性血清TSH参考值上限仅出现轻微下降,并未达到2.5mlU/L。越来越多的临床证据表明,妊娠早期血清TSH上限切点值2.5mlU/L不仅不适合中国妊娠妇女,也不适合美国和其他国家的妊娠妇女。2017美国ATA指南中推荐建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围,如果无法建立TSH特异性参考值范围,建议将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0 mlU/L。这一变动是近年来国内外学者对妊娠期甲状腺正常参考值范围认识的推进。2、妊娠期TSH的干预切点妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,目前大多数研究支持妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当积极接受L-T4治疗,但是对亚临床甲减TPOAb阴性者可以是否给予治疗存在一定的争议。对于亚临床甲减的干预时机,2012CSE指南给出的建议是:对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予L-T4治疗。但是,由于循证医学的证据不足,对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女,该指南既不反对也不推荐基于L-T4治疗。2017年美国ATA指南推荐妊娠妇女TSH≥2.5 mIU/L应该评估TPOAb,根据TSH水平和TPOAb是否阳性评估是否应用L-T4治疗,具体治疗策略如下:1)TSH≥10mIU/L,不管TPOAb是否阳性,均推荐治疗;2)TSH介于特异性参考值上限(例如4mIU/L)~10mIU/L,如果TPOAb阳性,推荐LT4治疗;如果TPOAb阴性,可考虑LT4治疗。3)TSH介于2.5 mIU/L~特异性参考值上限(例如4mIU/L),如果TPOAb阳性,考虑LT4治疗;如果TPOAb阴性但合并既往不良妊娠史,可考虑LT4治疗;如果TPOAb阴性且既往没有不良妊娠史,不推荐LT4治疗,仅需监测甲状腺功能。此外,对于TPOAb阳性但TSH 处于0.1~2.5 mU/L的人群,是否需要治疗存在争议,近年来包括中国在内的多个研究发现妊娠早期TSH正常的单纯TPOAb/TgAb阳性的患者,其流产发生风险增加,认为抗体阳性的妊娠妇女(无论TSH是否正常)均考虑治疗。而2017年12月发表于JAMA的一项中国前瞻性研究发现左旋甲状腺素治疗并不能改善TPOAb阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女的体外受精-胚胎移植妊娠结局,但该研究排除了具有反复流产史的患者,故结论对于流产高风险的不孕症患者可能并不适用。因此单纯TPOAb/TgAb阳性的患者是否能从治疗中获益,还需要进一步的临床研究证据来证实。2017年美国ATA指南推荐对于TPOAb阳性、甲功正常的有流产史的女性,可考虑LT4治疗;对于甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的孕妇(无流产史),没有充足的证据推荐或不推荐使用LT4治疗以预防早产。3、妊娠期TSH的控制目标2011年美国ATA指南和2012年CSE指南推荐的TSH目标控制目标是妊娠早、中和晚期TSH范围分别为0.1~2.5 mIU/L、0.2~3.0 mIU/L和0.3~3.0 mIU/L。2017年美国ATA指南最新的推荐为:与常规人群治疗甲减一样,妊娠期甲减TSH的治疗目标是在妊娠特异性参考范围的下半部分,如果没有特异性参考范围时,合理的TSH目标应低于2.5mIU/L。甲减女性已行甲状腺素替代治疗如需备孕,建议TSH控制<2.5mIU/L。亚临床甲减且拟行IVF或ICSI辅助生殖技术的备孕女性无论抗体是否阳性,均建议控制TSH在2.5mIU/L以下。妊娠期TSH及TPOAb分层干预策略(2017年美国ATA指南)
甲亢合并妊娠期间除了母亲需要严密的监测甲状腺功能以外,还需要对胎儿的生长发育情况进行一系列的评估。妊娠期间甲亢控制不良可能会导致胎儿生长缓慢、骨龄提前、甲状腺肿大、心动过速、水肿以及心衰,严重的可能导致胎儿宫内发育迟缓、流产、早产甚至死产。而在妊娠期全程将甲状腺功能控制在正常范围,完全可以避免上述不良影响的发生。但促甲状腺素受体自身抗体(TRAb)阳性的母亲,即使甲状腺功能控制在正常范围,新生儿甲亢和甲减的风险也会增加。其中,母体内的甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)可通过胎盘引起新生儿甲亢,而TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)能导致新生儿一过性甲状腺功能低下。因此新生儿娩出后应常规脐带血测定甲状腺功能,及时发现可能存在的甲状腺功能异常,尽快给予相应的治疗,避免对新生儿生长发育的不良影响。另外,甲亢合并妊娠母亲使用的抗甲状腺药物,对胎儿也存在一定的潜在的影响。过大的抗甲状腺药物剂量会导致胎儿甲状腺肿大及功能减退。甲巯咪唑对胎儿可能的不良影响包括鼻后孔闭锁、食管闭锁、皮肤发育不全、面貌异形等先天性畸形,以及听力丧失、发育延迟,多发生在妊娠的前三个月。而丙基硫氧嘧啶的严重不良影响包括肝炎和暴发性肝衰竭。因此目前推荐前三个月使用丙基硫氧嘧啶,后六个月改成甲巯咪唑,并尽可能将剂量减少,维持甲状腺功能在亚临床甲亢的水平,减少抗甲状腺药物对胎儿的不良影响。
经常有病人怀孕后,看到甲状腺功能化验单上的箭头,愁眉苦脸、吃不好睡不好,拿着化验单到医院来找专家解读。其实有的情况根本不必紧张,因为孕期甲状腺激素会出现生理性的波动,平时的正常范围已经不适用于孕期,所
引用自:东部战区总医院内分泌科黄珊珊医生网站https://hss0710.haodf.com/甲亢患者在接受抗甲状腺药物治疗后,医生会嘱咐患者每周都要来医院复诊抽血查血常规和其他项目,很多病人觉得麻烦,“不过是吃药,也没啥不舒服,需要这么频繁跑医院吗,而且我每次查都是正常的,是不是小题大做了”,其实不然,千里之堤,溃于蚁穴,药片虽小,但安全事大,药物引起的不良反应不可忽视!抗甲状腺药物治疗的副作用发生率约3%,大多数轻微和短暂。粒细胞缺乏(定义为血常规中性粒细胞计数低于0.5×10/L)是一种很少见的严重不良反应,发生率虽然不高,为0.2%–0.5%,但一旦出现就会继发感染,快速进展为感染性休克,严重危及患者生命。粒细胞缺乏最多发生于开始抗甲药治疗的前3个月,但在治疗的全过程中均有可能发生,包括治疗好转停药后复发,再次使用抗甲药的患者,而且粒细胞缺乏的发生没有任何征兆,也无法预测,唯有按要求定期监测,切不可掉以轻心。半年前,我们科便救治了一例抗甲状腺药物致粒细胞缺乏的患者。病人是一位年轻的女性,诊断“甲亢”后口服抗甲状腺药物治疗,医生嘱咐她每周都要复查血常规、肝功能,如果出现发热、咽痛随时就诊。杨女士非常重视,每周都来医院复诊。服药1月后,病情无好转,予药物加量,加量后的第一周,杨女士血常规各项指标正常,但没过两天,出现了咳嗽、咽痛、发热的症状,她想起了医生的话,立即到医院就诊,此时白细胞2.6*10/L,粒细胞仅0.39*10/L,扁桃体明显肿大,这是典型的“粒细胞缺乏症继发感染”!面对这样的危重病人,全科上下高度重视,患者粒细胞缺乏,好比“感染大军”来袭,机体缺乏“前方作战部队”,感染失控随时可能导致脓毒性休克、多器官功能障碍。主任指示启用隔离病房,立即停用抗甲状腺药物,应用广谱抗生素亚胺培南加强抗感染,重组人集落刺激因子升高白细胞及对症支持治疗,并制定了周详的护理方案,病人方转危为安,好转出院。在这个病例中,杨女士有幸得到了及时的诊断与积极的治疗,从而避免了严重不良后果的发生。可见,甲亢患者服药一定要遵守医嘱,规范治疗,按时复诊。粒细胞缺乏常发生在药物治疗的初期,因此,在服用抗甲状腺药物前3个月,患者一定要每周去医院化验一次血常规和肝功能,用药过程中一旦出现咽痛、发热、全身不适等症状,应立即到医院就诊。另外,发生过粒细胞缺乏的患者,不宜换用另一种抗甲状腺药物,因为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶之间存在交叉反应,换另一种依然可能还会发生粒细胞缺乏,不值得冒这样的生命危险去尝试赌博,此时应当选择碘131同位素治疗或者手术。如果把甲亢药物治疗的过程比喻为“过马路”,那药物的不良反应就是“意外交通事故”。药物本身不可怕,作为患者,务必遵守“规则”,注意药物的副作用,医生才能更好地守护健康、保驾护航!